איציק קליינמן

האם קופות החולים מממנות השתלות בחו"ל? איך אני אמור לדעת באם כבר יש לי ביטוח?

מטופלים שונים – המלצות שונות...

ר' משה לוי כסס את ציפורניו בחדר ההמתנה לרופא המומחה. לא היה לו קל לממן את הביקור. אבל מה לא עושים בשביל הבריאות? "הפרופסור הטוב ביותר בתחום" כך אמרו לו, ומחלתה הקשה של אשתו הכריעה את הכף.
פניו של הרופא לא בישרו טוב: "לצערי אין לי בשורות טובות עבורכם, המחלה במצבה הנוכחי לא ניתנת לריפוי בדרך הטבע, לא נותר לי אלא להמליץ על משככי כאבים חזקים ותפילות. הרבה תפילות.."

בחדר ההמתנה הם פוגשים את משפחת פישר. חברים לצרה. כבר פגשו בהם כמה פעמים בהמתנה משותפת לרופא גואל כזה או אחר. בתוך תוכו משה ידע שהמצב אצל גב' פישר לא שונה משמעותית משל אשתו.

בהחלטה של רגע החליטו בני הזוג לוי להמתין לחבריהם ולתמוך בהם לאחר יציאתם מחדר הרופא. לאחר כמחצית השעה נפתחת הדלת, ובני הזוג פישר יוצאים בצעדים מעודדים מחדר הפרופסור. קופץ מיד מיודענו ופונה לידידו 'מה הרופא סיפר לך?' בעיניים נוצצות ובאופטימיות רבה מספר לו מר פישר על טיפול חדשני שהרופא המליץ עליו: "אנחנו מסדרים עניינים, ויוצאים בשבוע הבא למרכז רפואי בינלאומי בצפון קרוליינה בארה"ב, ומקווים לבשורות טובות בהקדם", סיים מר פישר את דבריו.

משה לוי נרעש מהתגלית, ונכנס מיד חזרה לחדר הפרופסור הנודע. "האם הדם של אשתי בצבע שונה?!, מדוע לא המלצת לנו על טיפול ייחודי זה?!" שאל בכעס. נתן לו הרופא כוס מים, הביט בו בעיניים רציניות ואמר: "תראה, כשידידך נכנס אלי, ראיתי מיד בצרור המפתחות שבחוץ ממתין רכב יוקרה בשווי כמה מאות אלפי שקלים, וידעתי שיש לו אפשרות להוציא סכום מכובד לצורך רפואי. אבל כשאני רואה אותך עם כרטיס ה'רב-קו' מבצבץ מכיס חולצתך, אני יודע שהסיכוי שתוכל לממן כזה טיפול שואף לאפס. אני מעדיף שלא תדע על כך, מאשר שתסתובב כל ימיך עם הרגשה שיכלת לעשות משהו, ולא עשית".

יצא משה מחדר הרופא, ופנה למר פישר בבקשה: "האם תוכל בבקשה להשאיל לי את רכבך או לפחות את המפתח בכל פעם שאנחנו הולכים להתייעצות רפואית"..

המפתח של הוולוו

מאמר זה עוסק ברבדים השונים של עולם הרפואה בארץ והזכויות שלנו כאזרחים. השאלה העיקרית היא: איפה משיגים את המפתח לרכב היוקרה? ובמילים אחרות: איך נוכל להבטיח מימון לכל צורך רפואי שאנו עלולים להזדקק לו ל"ע.

הרובד הראשון: שקיים לכל אזרח בישראל הוא שירותי בריאות ציבוריים בהתאם לחוק בריאות ממלכתי ה'תשנ"ד. במסגרת שירותי הרפואה הציבוריים כל אזרח זכאי למגוון שירותים בסיסיים הכוללים - רפואת משפחה ורפואה מקצועית, תרופות, בדיקות מעבדה, חיסונים, טיפולי חירום, לידה וטיפת חלב, אשפוז עקב מחלה ועוד. תמורת שירותים אלו הממשלה גובה מס בריאות בגובה 5% מהשכר החודשי, כפי שניתן לראות זאת בתלוש השכר.

הרובד השני קיים לכ-75% מחברי קופות החולים - הכיסוי המושלם, נקרא גם 'שירותי בריאות נוספים' (שב"נ) ובאמצעותו מספקות קופות החולים שירותים נוספים על אלו הכלולות בסל הבסיסי. במסגרת שירותים אלו – תמורת תשלום נוסף, מקבלים החברים בתכנית 'שירות V.I.P' במגוון תחומים. החל מניתוחים בבתי רפואה פרטיים, התייעצויות עם רופאים מומחים ועד אביזרים רפואיים, הנחה בטיפולי שיניים, טיפולי רפואה משלימה ועוד.

חשוב לציין כי ברוב קופות החולים קיימים 2 רבדים למושלם (בכללית – מושלם זהב ומושלם פלטינום, במכבי – מגן זהב ומכבי שלי וכו') כאשר הכיסוי הנוסף מרחיב את סל השירותים בחלק מהפרטים, ומומלץ לכל חבר לבדוק את כדאיות הרחבת הכיסוי לרמה הרחבה יותר.
הרובד השלישי הוא ביטוח הבריאות הפרטי בו חברים כ-40% מאזרחי ישראל והוא מטופל בידי חברות הביטוח. גם בחלק זה יש הבדלים משמעותיים בין התכניות שונות הקיימות בחברות הביטוח.

הבסיס הקיים בכל תכנית ביטוח פרטית מתייחס לקטסטרופות והוא גם החשוב ביותר. כיסוי זה מתייחס לצורך ל"ע בהשתלה, תרופה יקרה שלא נמצאת במימון המדינה, טיפול מציל חיים בחו"ל או כל ניתוח שמתקיים מעבר לגבולות ישראל. טיפולים אלו לא ממומנים במסגרת קופות החולים, אלא רק באמצעות חברות הביטוח (או כסף פרטי).

התעריף החודשי לביטוח הבסיסי שווה לכל נפש – פחות מ-20 ש"ח לילד ולבוגר עד גיל 35 ועד לכמה עשרות שקלים לחודש למבוטחים מבוגרים יותר.

הכיסויים הנוספים הקיימים בביטוח הפרטי מתייחסים להרחבות שונות החל מניתוחים פרטיים בארץ בתנאים טובים יותר וטיפולים מחליפי ניתוח, ועד בדיקות אבחנתיות, התייעצויות עם רופאים וטכנולוגיות רפואיות מתקדמות. כמובן שהמחיר החודשי לביטוח הבריאות המשפחתי עולה, ככל שמבקשים לרכוש יותר כיסויים בחבילה.

אם נחזור לסיפור בתחילת המאמר או לשאלה ששאלתי בתחילת הקטע - ברור לכל שביטוח הבריאות פרטי שנותן מימון לטיפולים המשמעותיים והיקרים ביותר הוא הפתרון היחיד בדרך הטבע שמשפחה נורמטיבית לא נצטרך להזדקק לחסדי הציבור במקרה של מחלה קשה ל"ע.
לגזור ולשמור – המלצות מעשיות

1. בדקו בקופת החולים בה אתם חברים באיזה סוג של כיסוי מושלם אתם חברים וקבלו החלטה האם זה הכיסוי המתאים עבורכם או שאתם צריכים לעשות שינוי לחלק מבני המשפחה או לכולם.

2. בקרו במרפאה הקרובה או התקשרו למוקד הטלפוני ובקשו חוברת זכויות עדכנית של המושלם, שימו אותה במקום נגיש ועיינו בה מפעם לפעם, תתפלאו לגלות שיש לכם זכויות שלא ידעתם על קיומם.

3. פתחו את תלושי השכר של שני בני הזוג ובדקו האם יש הפרשות לביטוח בריאות קבוצתי ובקשו לדעת מי מבני המשפחה מבוטח ועל אילו כיסויים.

4. עברו על החיובים החודשיים שלכם בחשבון הבנק ובכרטיסי האשראי וחפשו חיובים נסתרים לחברות ביטוח, דאגו לברר על מה אתם מבוטחים (אולי תגלו ביטוח כפול שתוכלו לוותר עליו בקלות ולחסוך כסף).

5. אם לא מצאתם שכל בני המשפחה מבוטחים בביטוח בריאות ראוי – פנו עכשיו לסוכן הביטוח ובקשו להיכנס לתכנית בסיסית באופן מיידי, רכישת ביטוח בריאות מותנית במצב בריאותי שפיר ולכן לא כדאי להמתין לגיל מבוגר שבדרך העולם הבעיות מתחילות...

6. הכי חשוב – מצאו 'ידיד מבין' - סוכן ביטוח או חבר משפחה המתמחה בעולם זכויות הבריאות, ופנו אליו בכל צומת הכרעה בענייני רפואה. עצה טובה של איש מקצוע שווה הרבה מאד כסף. במקרה הזה היא גם יכולה לחסוך הרבה כאב.

7. סיימתם לקרוא? כעת חזרו להמלצה מספר 1 והתחילו לפעול – 'ויפה שעה אחת קודם'.

נכתב ע"י סוכן הביטוח ר' איציק קליינמן שיחי'. לשאלות נוספות ניתן לפנות לטל' 054-6427702 או למייל [email protected]

מעוניין לכתוב טור? חייג: 0545-959-344. או כתוב מייל ל:

[email protected]